ANATOMO-FISIOLOGIA DELLE VIE AERODIGESTIVE SUPERIORI

ANATOMIA DELLA FARINGE

Suddivisione anatomica della faringe

La faringe è un organo cavo muscolo-membranoso che occupa lo spazio prevertebrale, estendendosi dalla base del cranio, cui è saldamente unita, sino all’esofago, con il quale si continua all’altezza della 6a vertebra cervicale. La sua lunghezza varia da 14 cm a 16 cm nell’adulto.
La faringe viene suddivisa, in senso rostro caudale, in tre porzioni: rinofaringe, orofaringe e ipofaringe.

La mucosa di rivestimento della faringe è di tipo cilindrico stratificato vibratile a livello della volta del rinofaringe, delle sue pareti laterali, in prossimità dell’orifizio tubarico e nei 2/3 superiori della faccia posteriore del velo palatino. Tale mucosa rappresenta la continuazione dell’epitelio respiratorio della mucosa nasale.
Nelle altre regioni si trova invece epitelio malpighiano, in continuazione con la mucosa di rivestimento del cavo orale e dell’esofago, con ghiandole sieromucose salivari accessorie, scarse papille gustative e numerosi aggregati linfatici.

Muscolatura della faringe

La tonaca muscolare della faringe è formata da sei muscoli per ogni lato, distinti in intrinseci ed estrinseci.

I muscoli intrinseci, o costrittori, hanno la funzione di ridurre il calibro faringeo con azione sfinterico peristaltica, e sono rappresentati dai costrittori superiore, medio ed inferiore. Sono muscoli pari e simmetrici e non sono esattamente ordinati l’uno sopra l’altro, poiché in parte si sovrappongono: più precisamente il costrittore inferiore ricopre quasi la metà inferiore di quello medio, che a sua volta ricopre in parte il superiore. In ogni lamina le fibre muscolari originano dal rafe mediano faringeo e dalla fascia faringo basilare e, seguendo le pareti della faringe stessa, circondano l’organo arrivando a inserirsi anteriormente a formazioni del blocco facciale e della laringe, che costituiscono i punti d’attacco e di fissazione dell’organo. Dette inserzioni sono molteplici per i tre muscoli e ne permettono la suddivisione in diversi fascetti: il costrittore superiore si suddivide, in senso rostro-caudale, in pterigofaringeo, buccofaringeo e milofaringeo; il medio di divide, sempre dall’alto in basso, in condrofaringeo e ceratofaringeo; infine il costrittore inferiore è composto dai muscoli tirofaringeo e cricofaringeo2.

I muscoli estrinseci agiscono invece da elevatori della faringe aumentandone i diametri. Sono costituiti dai muscoli stilofaringeo, salpingofaringeo e palatofaringeo3.

Irrorazione ematica e linfatica della faringe

La vascolarizzazione faringea è essenzialmente data dall’arteria faringea ascendente e a rami delle arterie tiroidee, dipendendo pertanto dalla carotide esterna.
Le vene faringee sono invece tributarie della giugulare interna.
I vasi linfatici originano da una rete sottomucosa e da una muscolare: la prima è particolarmente sviluppata a livello rinofaringeo, con collettori linfatici tributari dei linfonodi retrofaringei e delle stazioni giugulodigastriche. I collettori dei distretti orofaringeo ed ipofaringeo afferiscono ai linfonodi angolomandibolari e a  quelli della giugulare interna.

Innervazione della faringe

L’innervazione motoria della muscolatura faringea è legata al plesso faringeo, alla cui costituzione contribuiscono il IX, X e XI paio di nervi cranici. L’innervazione sensitiva di rinofaringe ed orofaringe è essenzialmente data dal glossofaringeo (plesso faringeo), mentre quella dell’ipofaringe è legata al vago.

CENNI DI FISIOLOGIA FARINGEA

La faringe possiede 3 funzioni, essenziali nella deglutizione, nella respirazione, nella fonazione.

Funzioni sfinteriche

Nella fase faringea della deglutizione la faringe, tramite occlusione dello sfintere velofaringeo, permette la progressione del bolo alimentare verso l’esofago ed impedisce il transito di alimenti verso il rinofaringe e le fosse nasali. Lo sfintere velofaringeo è rappresentato anteriormente dal velo pendulo il cui muscolo elevatore, innervato dal vago, provvede all’elevazione, mentre i tensori, innervati dal V nervo cranico, provvedono al suo sollevamento e al suo spostamento verso la parete posteriore. I tensori stessi, contraendosi, determinano apertura degli osti tubarici rinofaringei durante la deglutizione. La parete laterale dello sfintere è costituita dai muscoli palatofaringei, costituenti i pilastri tonsillari posteriori (innervati dal vago), i quali, contraendosi medialmente, chiudono l’orofaringe. La parete posteriore dello sfintere velofaringeo è costituita dal costrittore superiore della faringe, innervato dal vago, il cui ruolo nella funzione sfinterica è minimo.
La chiusura del velo, regolata quasi interamente dal vago, avviene:

  nella deglutizione
  nella manovra di Valsalva
  nel fischio
  nel soffio orale
  nella pronuncia di fonemi occlusivi (/K/, /GH/)

A seguito dell’elevazione della laringe durante l’atto deglutitorio, la comunicazione tra faringe e laringe viene ad essere chiusa (sfintere ariepiglottico), per effetto della spinta posteriore della base della lingua, dalla retroversione dell’epiglottide, simultaneamente alla chiusura dello sfintere glottico, con conseguente protezione delle vie aeree sottostanti. Le contrazioni muscolari che determinano chiusura dello sfintere ariepiglottico contribuiscono all’apertura dello sfintere esofageo superiore, le cui fibre muscolari circolari (muscolo cricofaringeo) si rilasciano conseguentemente alla contrazione delle fibre longitudinali ed oblique sovrastanti.
Durante la seconda fase della deglutizione, dunque, il bolo alimentare viene spinto posteriormente dalla base della lingua ed impegna i seni piriformi, per poi accedere nell’esofago. Per maggiori dettagli si rimanda al paragrafo, relativo alla fisiologia della deglutizione.

Funzione respiratoria

Nella respirazione nasale la faringe permette al flusso aereo di raggiungere la laringe. Alterazioni di tale funzione da patologie substenosanti il lume faringeo possono determinare importanti alterazioni della dinamica respiratoria polmonare.

Funzione fonatoria

Nella fonazione la faringe svolge un ruolo, entrando a far parte delle cavità di risonanza che compongono il cosiddetto “tratto vocale”. Tramite modificazioni dei suoi diametri contribuisce a generare il timbro vocale fisiologico, o a causare alcuni tipi di dislalie (rinolalia aperta, rinolalia chiusa) o di disfonie (rinofonia).

Funzioni accessorie

Alle tre funzioni principali della faringe si aggiunge il ruolo immunitario, svolto dalle strutture linfatiche costituenti l’anello di Waldeyer.
Inoltre, mediante l’azione dei suoi muscoli, partecipa al fenomeno d’apertura della tuba uditiva, contribuendo alla fisiologica ventilazione dell’orecchio medio.
Alla faringe è infine attribuita una funzione gustativa, per la presenza di gemme gustative, dislocate sul palato molle, sulla mucosa della base della lingua e della parete posteriore della faringe stessa, sull’epiglottide e sulle pliche ariepiglottiche (retrogusto).

 
ANATOMIA DELLA LARINGE

Dimensione, sede, rapporti

La laringe umana si localizza in prossimità della base del collo, e più precisamente nella sua parte anteroinferiore, nella porzione profonda della regione sottoioidea. Essa comunica inferiormente con la trachea e si apre superiormente con la faringe, estendendosi in età adulta dalla 3a alla 6a vertebra cervicale. Esternamente è localizzabile grazie ad un punto di repere, il “pomo di Adamo”, formato dalle ali della cartilagine tiroidea. Esso è più pronunciato nel maschio, rispetto alla femmina, poiché le ali sono di misura più rilevante e ad angolo più acuto. Posteriormente la laringe prende rapporto con le vertebre cervicali, dalla quinta alla sesta.
Presenta una forma prismatico triangolare, con due facce anterolaterali ed una posteriore; presenta inoltre due orifizi: uno superiore ed uno inferiore.
Medialmente ha un diametro trasversale di 4,3 cm, un diametro anteroposteriore di 3,6 cm, ed un’altezza di 4 cm.

Osso ioide

La laringe è strettamente connessa all’osso ioide, derivante dal mesoderma del II e del III arco branchiale. Esso è sospeso nel collo al processo stiloideo della piramide dell’osso temporale, mediante un sistema legamentoso (legamento stiloioideo) e connesso allo scheletro laringeo tramite la membrana tiroioidea.
Lo ioide ha forma di ferro di cavallo, aperto posteriormente, ed è costituito da un corpo anteriore, dal quale dipartono posteriormente due bracci, terminanti ciascuno con due protuberanze arrotondate, dette corno inferiore e corno superiore.
La laringe è dunque un canale, abbracciato posteriormente dal complesso dei muscoli costrittori faringei, in continuità in basso con le basse vie aeree ed “appeso” all’osso ioide. I muscoli laringei estrinseci che si connettono allo ioide costituiscono il sistema di regolazione della posizione della laringe sull’asse verticale e della sua inclinazione sull’asse orizzontale.

Strutture cartilaginee

La laringe è costituita da 9 cartilagini.
Tre di esse sono impari e mediane:

  cricoide
  tiroide
  epiglottide

Tre cartilagini sono, invece, pari e simmetriche:

  aritenoidi
  corniculate
  cuneiformi

La cartilagine tiroidea (dal greco: “a forma di scudo”) è una cartilagine ialina, derivata embriologicamente dal mesenchima del IV arco branchiale. E’ la più voluminosa tra le cartilagini che compongono lo scheletro laringeo, e risulta costituita da due lamine quadrilatere, articolate anteriormente a formare un angolo aperto posteriormente di 90° nel maschio adulto, e di 120° nella femmina. L’angolo costituisce punto d’inserzione, procedendo dall’alto verso il basso, per l’epiglottide, per le false corde e per le vere corde vocali. Posteriormente le ali terminano con le corna superiori, che forniscono attacco all’osso ioide, e con le corna inferiori, che si articolano con la cartilagine cricoide. Sulle facce laterali di entrambe le lamine si trova una linea obliqua, che rappresenta il punto di attacco dei muscoli tiroioideo, sternotiroideo e costrittore faringeo inferiore.
La faccia interna delimita dall’esterno il ventricolo laringeo, mentre i margini superiori delle lamine danno inserzione alla membrana tiroioidea ed i margini inferiori alla membrana cricotiroidea. Il margine posteriore da inserzione all’aponeurosi faringea, al muscolo costrittore inferiore della faringe, al muscolo stilofaringeo ed al muscolo faringopalatino.

La cartilagine cricoide è più ampia posteriormente che anteriormente ed è a foggia di anello con castone, dal quale deriva il suo nome (cricoide è un termine di derivazione greca, che significa letteralmente: “simile ad un anello”). Si localizza inferiormente alla cartilagine tiroide ed occupa una parte considerevole della parete inferiore della laringe. Sulle sue facce laterali, a livello della giunzione tra parte anteriore (arco) e porzione posteriore (castone o lamina), presenta una superficie articolare, pari e simmetrica, che si articola con le corna inferiori della cartilagine tiroide.
Il movimento della tiroide rispetto alla cricoide è essenzialmente di tipo rotatorio.
Sulle superfici postero superiori della cricoide si trovano le superfici articolatorie delle cartilagini aritenoidee.
Il bordo inferiore della cartilagine cricoide si fissa al primo anello tracheale a mezzo del legamento cricotracheale.

Le cartilagini aritenoidi (dal greco: “a forma di vaso”) hanno forma di piramide triangolare, la cui base si articola con le superfici articolari, poste postero superiormente alla cricoide. La rotazione delle aritenoidi sulle superfici articolari induce l’apice delle aritenoidi stesse a ruotare posteriormente. La base delle aritenoidi presenta una protuberanza mediale, chiamata processo vocale, sulla quale prende attacco il legamento vocale, ed una protuberanza orientata postero lateralmente, chiamata processo muscolare e fissata ai muscoli cricoaritenoideo anteriore (laterale) e posteriore. La cartilagine aritenoidea è per la maggior parte ialina e deriva dal mesoderma del IV arco branchiale; solamente il processo vocale è costituito da cartilagine elastica, e si sviluppa, solidalmente alla corda vocale, dal mesoderma del pavimento della faringe. Secondo alcuni Autori, il punto di giunzione potrebbe rappresentare un’area di debolezza in occasione di traumi5.

Le cartilagini corniculate sono strutture fibrocartilaginee, anche chiamate “cartilagini di Santorini”, e sono situate superiormente alle cartilagini aritenoidi, con le quali si articolano a mezzo di una giuntura sinoviale, mentre in altri casi risultano fuse con esse.

Le cartilagini cuneiformi, note anche con il nome di “cartilagini di Wrisberg”, si localizzano entro la membrana mucosa delle pliche ari-epiglottiche.

L’epiglottide è una struttura fibrocartilaginea larga e appiattita, a forma di foglia con relativo picciolo, la cui base è fissata alla superficie mediale e posteriore della cartilagine tiroide, per mezzo del legamento tiroepiglottico, che ne consente l’impianto nell’angolo diedro della cartilagine tiroide stessa, immediatamente al di sopra della commessura anteriore delle corde vocali. Si localizza dunque anteriormente all’orifizio superiore della laringe stessa, e la sua estremità superiore è libera e si proietta in alto, verso la base della lingua. La superficie posteriore è concava. In relazione ai suoi rapporti con l’osso ioide, si distinguono due porzioni: una sopraioidea ed una sottoioidea.
Una sua caratteristica peculiare è quella di essere costituita da cartilagine di tipo elastico, così come le cartilagini cuneiformi e quelle corniculate e l’apice del processo vocale delle cartilagini aritenoidi.

Figura 2: Strutture cartilaginee della laringe.

Sistema legamentoso della laringe

I componenti dell’impalcatura cartilaginea della laringe sono uniti tra loro da un complesso sistema di connessione, al quale partecipa anche il rivestimento mucoso, direttamente proveniente da lingua e faringe ed inglobante la struttura laringea senza soluzione di continuità.
Il sistema legamentoso vero e proprio include un legamento estrinseco e vari legamenti intrinseci.

La membrana tiroioidea è una formazione fibroelastica che si estende dal margine inferiore dell’osso ioide al margine superiore della cartilagine tiroidea. Ai lati ed al centro essa presenta rinforzi legamentosi: i legamenti mediano e laterali, in prossimità dei quali penetrano endocavitariamente nella laringe i vasi laringei superiori ed il nervo laringeo superiore.

I legamenti intrinseci risultano costituiti da un tessuto fibroelastico, che si pone in profondità della mucosa di rivestimento e vincola tra loro le cartilagini.
La sua parte superiore viene chiamata membrana quadrangolare e si estende tra il processo vocale dell’aritenoide e la cartilagine corniculata posteriormente ed il margine laterale dell’epiglottide fino all’inserzione tiroidea anteriormente. Il margine superiore della membrana quadrangolare, libero, corrisponde alla plica ariepiglottica, mentre quello inferiore viene chiamato legamento vestibolare e si colloca all’interno della falsa corda vocale.
La parte inferiore della struttura fibroelastica è detta membrana triangolare, o “cono elastico”, e si connette inferiormente al margine superiore dell’anello cricoideo e superiormente si lega in avanti alla faccia interna dell’angolo diedro tiroideo. Anteromedialmente la membrana triangolare si organizza a formare il legamento cricotiroideo mediano. Tutto il margine superiore del cono elastico è libero e costituisce il legamento vocale, interno alla vera corda vocale ed esteso dalla cartilagine tiroidea all’aritenoide. L’innesto anteriore dei due legamenti vocali nell’angolo tiroideo prende il nome di legamento di Broyles e, insieme alla mucosa di rivestimento, va a costituire la commessura anteriore4.

Muscolatura della laringe

La muscolatura della laringe comprende muscoli estrinseci e muscoli intrinseci. Si definiscono “estrinseci” i muscoli che si fissano all’estremità di una cartilagine della laringe stessa, e che con l’altro capo prendono attacco ad una struttura ossea esterna alla laringe. Essi sono di conseguenza responsabili dei movimenti della laringe come corpo unico, che cambia la propria posizione nel collo.
I muscoli “intrinseci”, invece, prendono inserzione con entrambi i capi su strutture cartilaginee interne alla laringe, e sono quindi responsabili del movimento di tali cartilagini, l’una rispetto all’altra.

La muscolatura laringea estrinseca è composta da cosiddetti “muscoli cinghia”, così denominati per via della forma appiattita. Essi si suddividono in due gruppi (sopraioidei e sottoioidei), in relazione alla posizione rispetto all’osso ioide, un osso non facente parte della laringe, a forma di ferro di cavallo, posto nel collo nella regione immediatamente superiore alla cartilagine tiroide, e sospeso per mezzo di una serie di muscoli e legamenti.

I muscoli sottoioidei hanno l’azione generica di abbassare l’osso ioide o la laringe stessa, ed includono:

• Muscolo sternoioideo: si estende dal manubrio dello sterno e dalla clavicola, al margine inferiore dell’osso ioide.
• Muscolo sternotiroideo: si estende dal manubrio dello sterno e dalla prima costa, alla linea obliqua dell’ala della cartilagine tiroidea.
• Muscolo tiroioideo: si estende dal margine inferiore della linea obliqua della cartilagine tiroide, al margine inferiore dell’osso ioide.
• Muscolo omoioideo: si estende dal margine superiore della scapola al margine inferiore dell’osso ioide.

I muscoli sopraioidei “tirano” l’osso ioide in avanti, indietro o verso l’alto. Essi sono:

• Muscolo stiloioideo: si fissa al processo stiloideo dell’osso temporale, e si estende fino all’osso ioide.
• Muscolo miloioideo: si estende dalla faccia interna della mandibola all’osso ioide.
• Muscolo digastrico: si suddivide in un ventre anteriore, che prende attacco alla superficie interna della mandibola, ed un ventre posteriore che si fissa al processo mastoideo del temporale. L’altro capo del muscolo raggiunge l’osso ioide.
• Muscolo genioioideo: si estende dalla superficie interna della mandibola all’osso ioide.
• Muscolo stilofaringeo: si estende dal processo stiloideo dell’osso temporale al margine posteriore della cartilagine tiroide.

La muscolatura laringea intrinseca include tre categorie di muscoli: muscoli costrittori (cricoaritenoideo laterale, tiroaritenoideo, ariepiglottico ed interaritenoideo), muscoli dilatatori (cricoaritenoideo posteriore) e muscoli tensori (cricotiroideo e tiroaritenoideo).

• Muscolo cricotiroideo: pari e simmetrico, è l’unico ad essere disposto sulla faccia antero laterale della laringe, e si suddivide in una parte verticale (pars recta) ed una più orizzontale, anche definita obliqua. Le fibre verticali prendono attacco alla superficie anterolaterale della cartilagine cricoide e al margine inferiore della cartilagine tiroide. Le fibre oblique si attaccano alla faccia anterolaterale della cricoide e si portano alle corna inferiori della cartilagine tiroide. L’azione di questo muscolo è quella di abbassare la cartilagine tiroide, e di tirarla in avanti. Il muscolo cricotiroideo è il più potente tensore delle corde vocali ed è l’unico muscolo intrinseco laringeo, innervato dal nervo laringeo superiore.
• Muscolo cricoaritenoideo anteriore: anche chiamato muscolo cricoaritenoideo laterale, si estende dalla faccia laterale dell’arco cricoideo al processo muscolare dell’aritenoide. La contrazione di questo muscolo, innervato dal nervo laringeo inferiore, o ricorrente, determina rotazione mediale delle aritenoidi, con conseguente adduzione, abbassamento, allungamento ed assottigliamento delle corde vocali.
• Muscolo cricoaritenoideo posteriore: pari e simmetrico, si estende dalla cricoide al processo muscolare dell’aritenoide, alloggiandosi sulla faccia posteriore del castone cricoideo. Anch’esso viene innervato dal nervo ricorrente, e la sua contrazione determina rotazione laterale delle aritenoidi e sollevamento dei processi vocali, con conseguente abduzione, elevazione, allungamento ed assottigliamento delle corde vocali.
• Muscoli interaritenoidei: impari e mediani, si suddividono in aritenoidei obliqui che si estendono dalla superficie posteriore della base dell’aritenoide all’apice dell’aritenoide controlaterale, e in aritenoideo trasversale che dai margini posteriori dell’aritenoide, sotto al punto d’attacco dell’obliquo, si porta trasversalmente alla medesima regione dell’aritenoide controlaterale. Questo gruppo muscolare, innervato sempre dal laringeo inferiore, o ricorrente, determina adduzione cordale, senza rotazione delle aritenoidi.

Emerge, quindi, che un solo nervo, il ricorrente, è responsabile di azioni antagoniste di adduzione e di abduzione cordali.

Figura 3: Adduzione ed abduzione cordali e rispettivi movimenti delle aritenoidi (da Bairati, Vol. 5).
 

Figura 4: Il piano glottico (da Bairati, Vol. 5).

• Muscolo tiroaritenoideo: anch’esso innervato dal nervo ricorrente, è un muscolo pari e simmetrico, che costituisce gran parte delle corde vocali vere e si attacca anteriormente alla superficie posteriore della cartilagine tiroide, fino alla regione dell’angolo. Posteriormente il muscolo prende inserzione sul processo muscolare e sulla faccia laterale dell’aritenoide. Il muscolo decorre lateralmente al legamento vocale e la sua parte mediana forma il muscolo vocale, che si fissa posteriormente al processo vocale e alla faccia laterale dell’aritenoide. La contrazione del muscolo tiroaritenoideo “tira” le aritenoidi in avanti, determinando adduzione, aumentando la tensione della corda, senza modificarne la lunghezza. Questo fenomeno è definito “contrazione isometrica” ed è costituito da un aumento di tensione e di consistenza e da un ingrossamento della corda vocale.
• Muscolo ariepiglottico: pari e simmetrico,  si estende dall’apice delle aritenoidi ai margini laterali dell’epiglottide, formano le pliche ariepiglottiche. La sua contrazione contribuisce a determinare il ripiegamento dell’epiglottide sopra l’orifizio laringeo, durante la deglutizione.

L’articolazione crico aritenoidea

Le aritenoidi si articolano con la cartilagine cricoide a mezzo dell’articolazione crico aritenoidea, una diartrosi di tipo condiloideo, composta da due faccette articolari (cricoidea ed aritenoidea) e da una capsula. La faccetta articolare cricoidea, posta sul bordo postero superiore della cricoide, ha direzione obliqua in avanti e lateralmente, è convessa ed ellittica con il diametro maggiore di circa 7,5 mm ed il diametro minore, traverso, di 4 mm. La faccetta aritenoidea è invece concava, con una larghezza di 3 4 mm, e si pone con il suo asse maggiore quasi perpendicolarmente all’asse maggiore della faccetta cricoidea6,7.
Poiché l’asse maggiore della faccetta aritenoidea è più lungo di quello cricoideo, l’aritenoide, come dice Farabeuf, “cavalca la cricoide come un cavaliere la sua sella”, cavaliere che ha una gamba lunga (il processo vocale) ed una corta (il processo muscolare)8,9.
La capsula articolare è tappezzata da una membrana sinoviale e risulta rinforzata posteriormente da un legamento molto robusto: il legamento crico aritenoideo posteriore.

La meccanica del giunto crico aritenoideo ed il movimento delle aritenoidi sono stati descritti in modo non corretto in molteplici pubblicazioni e trattati. Il trattato di anatomia del Gray (1985) e l’articolo di Saunders, illustrato da Netter, descrivono ad esempio il movimento aritenoideo come un movimento di rotazione sull’asse verticale10,11,12.
Tuttavia già Von Leden aveva criticato tale visione e fornito la descrizione corretta del movimento, descrizione convalidata in seguito solamente da pochi articoli11,12,13.
Il movimento aritenoideo è un’azione complessa, che si effettua simultaneamente in tre direzioni. Il movimento principale è dato dallo scivolamento della faccetta articolare aritenoidea, concava, sulla superficie convessa della faccetta articolare cricoidea, con direzione antero mediale in adduzione, e postero laterale in abduzione. Un secondo movimento, più limitato, è effettuato dallo scivolamento dell’aritenoide parallelamente all’asse maggiore della faccetta articolare cricoidea. Infine un terzo movimento, assai ridotto, è costituito dalla rotazione su un asse verticale, con punto d’appoggio lungo il legamento crico aritenoideo posteriore.

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Il movimento più importante, “à bascule”, provvede a spostare la massa totale della corda vocale, nei movimenti d’apertura e di chiusura, con un’azione di leva. Recentemente è stato sottolineato che questo movimento provoca non solo lo spostamento antero mediale del corpo aritenoideo, ma anche lo spostamento verticale del processo vocale: nell’adduzione si attua un suo abbassamento, mentre durante l’abduzione si ha un suo innalzamento11. E’ stato altresì misurato che ad ogni unità di spostamento verticale del processo vocale corrisponde uno spostamento doppio, cioè di due unità, in senso latero mediale14.
Questo fenomeno ha importanti riflessi sulla posizione che le corde vocali assumono nel corso di una paralisi ricorrenziale monolaterale: a fronte di un’immobilità del lato leso, il processo vocale mobile dovrebbe porsi in posizione più alta durante l’inspirazione, e più bassa durante la fonazione11.

Il lume laringeo

E’ abitudine suddividere la cavità laringea in tre livelli, dal punto di vista anatomo clinico: regione sopraglottica, regione glottica e regione sottoglottica.

La regione sopraglottica si estende dall’orifizio superiore, o aditus laringeo, sino al margine libero delle false corde vocali, e in essa si distinguono una porzione epilaringea (che include la parte sopraioidea dell’epiglottide, le pliche ari epiglottiche e le aritenoidi) ed una porzione sopraglottica propriamente detta (che include la parte sottoioidea dell’epiglottide, le false corde ed i ventricoli laringei).

La regione glottica rappresenta il piano delle corde vocali e della rima glottica ed è costituita dalle corde vocali vere, dalla commessura anteriore e da quella posteriore.
 
La regione sottoglottica si estende dalle corde vocali (faccia inferiore) alla trachea, in particolare sino al piano trasversale passante per il margine inferiore della cartilagine cricoide.

Dal punto di vista foniatrico è in uso un’altra suddivisione dell’endolaringe:

• Il vestibolo superiore si estende dall’orifizio laringeo alle corde ventricolari (false corde).
• Il piano mediano giace tra le corde ventricolari e le vere corde vocali, ed è costituito dal cosiddetto ventricolo laringeo.
• Il vestibolo inferiore si estende dal piano delle corde vocali (piano glottico), fino al margine inferiore della cartilagine cricoide ed è anche definito “laringe infraglottica”.

Una sezione frontale della cavità endolaringea dimostra come il lume stesso si a forma di clessidra, con una ristrettezza in corrispondenza delle corde vere e false, separate tra loro dal ventricolo laringeo.

Superiormente, in corrispondenza dell’orifizio laringeo, la mucosa laringea continua con quella faringea, ed in parte anche con quella della base della lingua.
Le pieghe mucose che collegano il rivestimento mucoso dell’epiglottide con quello della base della lingua, prendono il nome di pliche glossoepiglottiche, una mediana e due laterali. Tra queste pliche si formano due fossette, dette vallecole glossoepiglottiche.
Lateralmente la mucosa di rivestimento dell’epiglottide si prolunga dai margini laterali della cartilagine all’apice delle aritenoidi, formando le pliche ariepiglottiche. Esse delimitano lateralmente l’aditus laringeo, che anteriormente è delimitato dal margine dell’epiglottide, e contengono gli omonimi muscoli. Nello spessore della plica ariepiglottica sono contenuti due piccoli tubercoli: uno anteriore, formato dalle cartilagini cuneiformi di Wrisberg, ed uno posteriore, corrispondente all’apice aritenoideo sormontato dalla cartilagine corniculata del Santorini)1.
Lateralmente a tali pliche, tra queste e le pareti laterali dell’ipofaringe, si formano due fossette entro le quali decorre il bolo durante la deglutizione (seni piriformi).
In corrispondenza della parete anteriore del sottostante vestibolo laringeo, costituita dalla faccia posteriore dell’epiglottide, si rileva abitualmente la presenza di una salienza che può mascherare, in sede di endoscopia laringea, la commessura anteriore del piano glottico (tubercolo epiglottico di Czermach)1.

Nella regione centrale si evidenziano le false corde vocali e le corde vocali vere, separate dal ventricolo laringeo. Esso, anche definito: “ventricolo di Morgagni”, è ricco di tessuto linfatico e per tale motivo può anche assumere il nome di “tonsilla laringea”, in particolare a livello dell’appendice del ventricolo. Essa è una propaggine, lunga circa 1cm, che dal ventricolo stesso si estende verso la vallecola glosso epiglottica attraverso lo spazio pre epiglottico.
Il ventricolo comunica con il lume laringeo mediante la rima ventricolare del Luschka, un’apertura ellittica posta tra corde vocali vere e false.
Le false corde vocali sono poste sulla parete laterale del vestibolo laringeo e si portano dall’angolo diedro della cartilagine tiroide sino alla fossa triangolare, scavata nella faccia antero laterale della cartilagine aritenoide, al disopra della fossa oblunga.

Al di sotto giacciono le corde vocali, che come accennato possiedono uno scheletro, costituito dal processo vocale delle aritenoidi, che continua anteriormente nel legamento vocale. Lateralmente al legamento si trova il muscolo vocale, mentre medialmente, lo spazio delimitato dai margini liberi delle corde vocali viene definito: rima glottica. In particolare questa è delimitata per i suoi 3/5 anteriori dai margini cordali (parte intermembranosa), mentre nella sua porzione posteriore si allarga ed è delimitato dai processi vocali delle aritenoidi (parte intercartilaginea). Le corde vocali hanno una misura variabile e raggiungono nell’adulto una lunghezza di circa 2 2,5 cm.

Il punto d’unione anteriore delle corde è detto “commessura anteriore”. In realtà sia le corde vocali vere, sia le corde false sono estrusioni delle fibre  circolari del muscolo tiroaritenoideo, che all’atto della contrazione aprono e chiudono il lume laringeo.

Il corion è particolarmente abbondante e lasso a livello delle regioni sovraglottica e sottoglottica, mentre a livello delle corde vocali si limita ad uno strato sottile, detto “lamina di Reinke”. L’epitelio squamoso che riveste le corde vocali vere manca dello strato sottomucoso ed è a diretto contatto con il legamento vocale, per interposizione della lamina di Reinke. Pertanto l’epitelio stesso è poco irrorato e da ciò consegue l’aspetto bianco e splendente, tipico del margine libero della corda vocale. Inoltre la lamina di Reinke, che separa la mucosa delle corde stesse dal legamento vocale, consente  alla mucosa cordale di vibrare, se sollecitata da un adeguato flusso d’aria, mentre il legamento vocale mantiene la propria rigidità.
Particolare interesse anatomo clinico riveste la regione limitrofa della laringe, o perilaringea, definita “seno piriforme”. Esso è costituito dalla doccia faringo laringea situata tra la plica faringoepiglottica in alto, in basso la piega di Betz, tesa tra il bordo superiore della lamina (“castone” della cartilagine cricoide) ed il bordo posteriore dell’ala tiroidea.
Tale doccia è, in pratica, costituita dall’invaginazione della mucosa ipofaringea nella parte posteriore dello spazio io tiro laringeo, compresa tra la laringe stessa medialmente e lo spazio tiro ioideo lateralmente.

Irrorazione ematica e linfatica della laringe

L’arteria laringea inferiore, branca della tiroidea inferiore (ramo della succlavia), affianca all’interno della laringe il nervo laringeo inferiore, o ricorrente, ed irrora la parte inferiore della laringe stessa. Superiormente si anastomizza con l’arteria laringea superiore, ramo della tiroidea superiore (che origina dalla carotide esterna), che vascolarizza la parte superiore della laringe e le regioni adiacenti. In particolare l’arteria laringea superiore penetra attraverso la membrana tiro-ioidea e giunge, assieme al ramo interno del nervo laringeo superiore, fin sotto la mucosa del seno piriforme. Qui l’arteria si anastomizza con i rami dell’arteria laringea inferiore, che a sua volta decorre posteriormente alla trachea, portandosi in alto ed attraversando la compagine del muscolo costrittore inferiore della faringe (muscolo cricofaringeo), fino a raggiungere il seno piriforme15.
Si riconosce anche un’arteria laringea posteriore, ramo della tiroidea inferiore.
Il sangue refluo è veicolato dalla vena laringea inferiore, tributaria della vena tiroidea inferiore, e dalla vena laringea superiore, tributaria della vena giugulare.

Per quanto riguarda la vascolarizzazione linfatica si ricorre alla suddivisione anatomica:

• La regione sovraglottica, ricca di tessuto linfatico, drena ai linfonodi anteromediali della catena giugulare interna, a quelli jugo digastrici ed alle stazioni tireo linguo facciali, attraverso vasi che  attraversano la membrana tiroidea.
• La regione sottoglottica ha una vascolarizzazione linfatica meno ricca. Essa drena nella catena linfonodale della giugulare interna e nella catena paratracheale.
• La regione della glottide è povera di linfatici. Le corde vocali rappresentano dunque una vera e propria barriera tra le altre due zone linfatiche.

La povertà di linfatici a livello della regione glottica, unitamente al fatto che sia i linfatici sovraglottici, sia quelli sottoglottici presentano anastomosi con le vie linfatiche controlaterali, giustifica la peggiore prognosi di carcinomi localizzati a questi livelli, rispetto ad analoghi carcinomi della glottide15.

Innervazione della laringe

Sia l’innervazione sensitiva della laringe, sia quella motoria, sono a carico del nervo vago.
L’innervazione sensitiva laringea è a carico del nervo laringeo superiore, ramo del vago, che origina da questo a livello laringeo. Il medesimo ramo provvede all’innervazione motoria del muscolo cricotiroideo. Il laringeo superiore si anastomizza con il nervo laringeo inferiore tramite l’ansa di Galeno.
La rimanente muscolatura laringea viene innervata dal nervo laringeo inferiore, o “ricorrente”. Esso si divide normalmente in un ramo anteriore ed uno posteriore; tale biforcazione è soggetta a varianti anatomiche. Il ramo anteriore si porta in avanti, passando attorno all’articolazione cricotiroidea. Per via degli stretti rapporti tra il nervo e l’articolazione, si possono avere lesioni ricorrenziali in caso di patologia dell’articolazione stessa, o come conseguenza d’interventi chirurgici su di essa. In particolare il ramo anteriore innerva i muscoli cricoaritenoideo laterale, tiroaritenoideo laterale e vocale, mentre il ramo posteriore innerva i muscoli cricoaritenoideo posteriore, aritenoideo obliquo ed aritenoideo traverso15.

Movimenti della laringe e dell’osso ioide

L’osso ioide è sospeso nel collo per mezzo di legamenti e di muscoli. La laringe continua invece in alto con la faringe ed in basso con la trachea. Entrambi gli organi si possono muovere in numerose e differenti direzioni, che dipendono dalla forza impressa dai muscoli estrinseci.

• L’osso ioide viene spostato superiormente e posteriormente dall’azione dei muscoli stiloioideo e digastrico (ventre posteriore) e dal costrittore faringeo.
• L’osso ioide è spostato superiormente ed anteriormente dai muscoli genioioideo, genioglosso, miloioideo e digastrico (ventre anteriore).
• L’osso ioide è spostato inferiormente dai muscoli tiroioideo, strnoioideo ed omoioideo.
• La laringe viene elevata dal muscolo tiroioideo.
• La laringe viene abbassata dal muscolo sternoioideo.

Figura 6: Cinghia di sospensione della laringe e dell'osso ioide.

Per quanto concerne i movimenti delle cartilagini endolaringee, i legamenti capsulari cricotiroideo e cricoaritenoideo sono in grado di tendersi, permettendo alla muscolatura intrinseca laringea di far ruotare o slittare queste cartilagini in relazione reciproca.

• La cartilagine cricoide può ruotare di 15° superiormente, avvicinandosi alla cartilagine tiroide soprastante. Questo movimento è dato dalla contrazione della pars recta del muscolo cricotiroideo. Ciò porta tutta la regione posteriore della cricoide a posteriorizzarsi. Poiché le aritenoidi sono articolate alla cricoide, esse si spostano posteriormente determinando allungamento e tensione delle corde vocali.
• La cartilagine tiroide può venire fatta scorrere anteriormente, sublussando le giunture tra le corna inferiori della cartilagine tiroide stessa e le faccette articolari della cricoide. Questo movimento è prodotto dalla contrazione del muscolo cricotiroideo, nella sua parte obliqua. Questo movimento, simultaneo a quello appena descritto, produce ulteriori allungamento e tensione delle corde vocali.
• Le cartilagini aritenoidi possono essere fatte scorrere anteriormente sull’articolazione cricoaritenoidea (con un’escursione approssimativa di 2 mm). Questo movimento, prodotto dalla contrazione del cricoaritenoideo posteriore, accorcia e diminuisce la tensione delle corde vocali.
• Le aritenoidi possono essere ruotate di 30° per effetto della contrazione dei muscoli cricoaritenoidei. In particolare il cricoaritenoideo anteriore (laterale), produce adduzione delle corde, aiutato dall’azione dei muscoli interaritenoidei. Al contrario il cricoaritenoideo posteriore produce abduzione cordale.

Figura 6: Cinghia di sospensione della laringe e dell'osso ioide.

Per quanto concerne i movimenti delle cartilagini endolaringee, i legamenti capsulari cricotiroideo e cricoaritenoideo sono in grado di tendersi, permettendo alla muscolatura intrinseca laringea di far ruotare o slittare queste cartilagini in relazione reciproca.

• La cartilagine cricoide può ruotare di 15° superiormente, avvicinandosi alla cartilagine tiroide soprastante. Questo movimento è dato dalla contrazione della pars recta del muscolo cricotiroideo. Ciò porta tutta la regione posteriore della cricoide a posteriorizzarsi. Poiché le aritenoidi sono articolate alla cricoide, esse si spostano posteriormente determinando allungamento e tensione delle corde vocali.
• La cartilagine tiroide può venire fatta scorrere anteriormente, sublussando le giunture tra le corna inferiori della cartilagine tiroide stessa e le faccette articolari della cricoide. Questo movimento è prodotto dalla contrazione del muscolo cricotiroideo, nella sua parte obliqua. Questo movimento, simultaneo a quello appena descritto, produce ulteriori allungamento e tensione delle corde vocali.
• Le cartilagini aritenoidi possono essere fatte scorrere anteriormente sull’articolazione cricoaritenoidea (con un’escursione approssimativa di 2 mm). Questo movimento, prodotto dalla contrazione del cricoaritenoideo posteriore, accorcia e diminuisce la tensione delle corde vocali.
• Le aritenoidi possono essere ruotate di 30° per effetto della contrazione dei muscoli cricoaritenoidei. In particolare il cricoaritenoideo anteriore (laterale), produce adduzione delle corde, aiutato dall’azione dei muscoli interaritenoidei. Al contrario il cricoaritenoideo posteriore produce abduzione cordale.

CENNI DI FISIOLOGIA LARINGEA

La laringe svolge tre funzioni:

• Funzione respiratoria.
• Funzione sfinterica.
• Funzione fonatoria.

Funzione respiratoria

La funzione respiratoria della laringe è di vitale importanza e la laringe “dedica” più tempo a tale funzione, che a qualunque altra delle sue funzioni.
Filogeneticamente la laringe nasce negli anfibi, come organo di controllo respiratorio. Gli anfibi respirano “gonfiando” il cavo orale e successivamente “spingendo” l’aria nei polmoni: mancando la pressione negativa, tipica dei mammiferi, tra polmoni e pleure, è necessario che l’aria venga letteralmente spinta all’interno dei polmoni stessi. Tale azione è mediata dalla muscolatura stessa del cavo orale. Successivamente è necessario mantenere l’aria all’interno dei polmoni, per il tempo necessario alla realizzazione degli scambi gassosi. In tale fase entra in gioco la laringe, chiudendo lo sfintere glottico.

Durante la respirazione normale, la rima glottica è aperta: le corde vocali sono poste in completa abduzione durante l’inspirazione, mentre si adducono leggermente verso la linea mediana, mantenendo sempre aperta la via aerea, durante l’espirazione16,17. In tal modo la laringe “collabora” con il diaframma all’atto di rallentare lo svuotamento polmonare, che altrimenti sarebbe immediato, per effetto del ritorno elastico del polmone stesso18,19. Tale azione risulta accentuata nel neonato, ove il controllo diaframmatico non è tale da garantire un rallentamento dell’espirazione. Così nel neonato si osserva un’espirazione rapida, ma bloccata a metà della fase stessa da una completa chiusura glottica.

L’apertura della glottide è essenzialmente passiva durante la fase espiratoria, ed attiva durante l’inspirazione, grazie alla contrazione dei muscoli cricoaritenoidei posteriori, mediata dal nervo laringeo inferiore e sostenuta dal centro del respiro. La contrazione dei cricoaritenoidei posteriori, in particolare, si attiva immediatamente prima dell’attività inspiratoria del diaframma, si mantiene durante tutta l’inspirazione e si protrae nella prima parte dell’espirazione, secondo una modalità di attivazione vantaggiosa per l’economia del sistema respiratorio, in quanto previene la contrazione diaframmatici contro una via respiratoria più o meno completamente ostruita20.

Collaborano all’abduzione inspiratoria delle corde vocali i muscoli laringei estrinseci, che determinano abbassamento della laringe stessa verso la gabbia toracica, e suo allontanamento dall’osso ioide.
Nella maggior parte degli studi strutturali, eseguiti sulla muscolatura intrinseca della laringe, sono state riscontrate caratteristiche istologiche ed enzimologiche peculiari. In particolare le fibre dei muscoli laringei appaiono più piccole, di diametro meno costante e più ricche di fibre di tipo I, rispetto ad altri muscoli striati umani od animali. La ricchezza di fibre di tipo I risulta particolarmente evidente nel muscolo cricoaritenoideo posteriore, nel quale è evidenziabile una presenza rilevante di enzimi ossidativi. Le altre fibre di questo muscolo sono di tipo IIa e IIc: questi dati vengono comunemente messi in correlazione con l’attività respiratoria fasica continua del muscolo cricoaritenoideo posteriore, poiché sono simili a quelle di altri muscoli ventilatori, e ben si correlano alla possibilità di contrazione, anche in condizioni di anaerobiosi. Il muscolo cricotiroideo presenta al contrario la maggiore percentuale di fibre di tipo II21.

Nell’ambito delle funzioni respiratorie della laringe va preso in considerazione il ruolo dell’innervazione afferente della laringe, sostenuta dal nervo laringeo superiore. Essa non è solamente alla base d’importanti riflessi protettivi, quali la tosse, e i quali verranno trattati a seguire, ma presiede ad importanti funzioni laringee di controllo della respirazione stessa.

A controllare tale funzione si riconoscono essenzialmente 2 tipologie di recettori:

• Il primo gruppo è rappresentato da recettori di pressione, sensibili a depressioni endolaringee. Essi possono venire eccitati ostruendo la bocca durante l’inspirazione. Il flusso aereo si bloccherà e proseguendo l’atto inspiratorio si determinerà depressione endolaringea. Il risultato dell’eccitazione di tali recettori è l’abduzione delle corde vocali. Evidentemente tale riflesso risulta utile non durante l’occlusione forzata dell’apertura labiale, ma quando vi sono cause di aumento delle resistenze delle alte vie respiratorie da malformazioni o patologie a carico di lingua, setto nasale, palato e turbinati inferiori. In tal caso l’ulteriore apertura della rima glottica causa diminuzione delle resistenze complessive.
• Il gruppo restante è rappresentato da recettori di flusso, che vengono eccitati durante ogni inspirazione. Essi reagiscono solo al flusso inspiratorio e non a quello espiratorio e sono in realtà termocettori attivati dal freddo (“riconoscono” un flusso inspiratorio da uno espiratorio in quanto l’aria inspirata è più fredda). Quando il flusso diminuisce generano senso di soffocamento a livello centrale e determinano apertura della glottide. Tali recettori possono venire ingannati quando l’aria inspirata è troppo calda, e ciò spiega il senso di soffocamento quando ci si trova in ambienti troppo caldi.

Funzione sfinterica

La funzione sfinterica della laringe è necessaria per evitare l’introduzione di cibo o di corpi estranei nella via aerea.
In particolare i meccanismi di protezione delle vie aeree inferiori durante la deglutizione sono consentiti da una dinamica complessa, che coinvolge sia la muscolatura laringea estrinseca, sia quella intrinseca. La laringe riveste un ruolo fondamentale durante la seconda fase (fase faringea) della deglutizione, che incomincia con l’inibizione della respirazione, riflesso spontaneo scatenato dai recettori posti nella mucosa faringea e laringea, ed in particolare a livello dell’epiglottide, delle pliche ariepiglottiche, delle bande ventricolari (false corde) e della zona interaitenoidea22. All’inibizione della respirazione segue un complesso d’attività muscolari, dirette alla chiusura dello sfintere glottico, con adduzione delle corde vocali e delle pliche ventricolari. Simultaneamente viene attivata la muscolatura laringea estrinseca elevazione ed anteriorizzazione della laringe e compressione dello spazio io tiro epiglottico. L’epiglottide viene quindi sospinta indietro e in basso contro le false corde, precedentemente sollevate per effetto dell’elevazione della laringe.
La laringe prosegue la propria elevazione e la spinta in avanti contemporaneamente alla spinta verso il basso del bolo. Vari sono i meccanismi, ipotizzati per giustificare il movimento dell’epiglottide durante la deglutizione. Fink propone un modello di ripiegamento dell’epiglottide durante la deglutizione: l’avvicinamento della laringe all’osso ioide determina il ripiegamento e l’avvicinamento delle pliche ariepiglottiche, l’occlusione del lume e l’accorciamento del legamento tiroideo. Per tali ragioni l’epiglottide assume progressivamente una posizione orizzontale. La forza necessaria per deprimere l’epiglottide verso un piano orizzontale aumenta con l’età, ed è correlabile all’aumento della rigidità della cartilagine23.
L’attività dei recettori laringei persiste per tutta la durata del transito del bolo e, di conseguenza, la respirazione rimane inibita fino all’eliminazione del contenuto faringeo.

Altra importante funzione protettiva, operata dalla laringe, è data dal riflesso della tosse. Se irritata da un corpo estraneo, la mucosa del vestibolo laringeo reagisce con un riflesso, il cui arco riflesso afferente è rappresentato dal nervo laringeo superiore, che determina una rapida adduzione delle corde vocali ed un profondo atto espiratorio attivo. La conseguente, rapida apertura della rima della glottide determina un violento flusso aereo espiratorio “esplosivo” (tosse), atto ad eliminare il corpo estraneo in causa.
Il medesimo riflesso può venire scatenato da recettori posti a livello della trachea, o dei bronchi, ma la maggior parte dei recettori sono posti a livello laringeo. Le afferenze giungono a livello del tronco, dove tuttavia non è stato ancora riconosciuto un vero e proprio “centro della tosse”. La via efferente si trasmette lungo il vago e lungo i nervi motori spinali da C2 a S2, includendo il nervo frenico. Esiste inoltre un input corticale, che permette l’inizio o la soppressione volontari della tosse24.
Va osservato come durante la chiusura dello sfintere laringeo si abbia una massiva ed indifferenziata adduzione delle pareti laringee, comprendente l’adduzione sia delle vere corde vocali, sia delle false corde. L’adduzione completa delle false corde è mediata dalla contrazione del muscolo tiroaritenoideo e, durante questa fase, le false corde vengono spinte verso il basso contro le vere corde vocali, determinando scomparsa del ventricolo laringeo. Simultaneamente la cartilagine tiroide si solleva, avvicinandosi all’osso ioide, al fine di aumentare la pressione sottoglottica (a differenza di quanto accade con la deglutizione, durante la quale la laringe viene elevata assieme all’osso ioide, ma tale modello è in contraddizione con quello di Fink et Al, i quali sostengono l’avvicinamento della laringe all’osso ioide, durante la deglutizione23).
Ciò accade anche durante la “manovra di Valsalva” volontaria, il vomito, la minzione, la defecazione ed il parto e non accade durante la fonazione normale, in cui invece l’adduzione coinvolge solamente le vere corde vocali.
I recettori che presiedono al riflesso della tosse e quelli che determinano apnea durante la deglutizione sono innervati dal nervo laringeo superiore, e si dividono in 4 categorie:

• Chemiocettori, in grado di reagire alla presenza di liquidi a bassa osmolarità (reagiscono all’acqua distillata, ma non a soluzioni a maggiore osmolarità, quali la soluzione fisiologica).
• Chemiocettori che reagiscono a tutte le soluzioni povere di cloruro.
• Meccanocettori, che reagiscono allo stiramento della parete (in particolare allo stiramento, determinato dalla presenza di un corpo estraneo) e che sono collocati nella compagine della muscolatura liscia di tutto l’albero respiratorio.

Evidentemente il riflesso della tosse e la produzione d’apnea sono in competizione tra di loro, in quanto l’apnea stessa ostacolerebbe l’innesco della tosse. In realtà l’attivazione di un riflesso, o dell’altro, dipende dalla sede in cui si trova il recettore eccitato. I recettori ipofaringei tendono a produrre apnea per consentire la deglutizione, mentre quelli laringei sovraglottici scatenano il riflesso della tosse.
Esistono infine analoghi recettori, posti nella regione sottoglottica. Essi producono apnea e tendono a mantenerla, finché risultano eccitati. L’effetto di tale riflesso ha lo scopo d’impedire ulteriore aspirazione del corpo estraneo, qualora questo abbia già sorpassato la glottide.
Altri recettori che innescano il riflesso della tosse sono ovviamente collocati a livello tracheale e bronchiale e anche in questo caso vi sono recettori che rispondono a stimoli chimici, meccanocettori che reagiscono allo stiramento della parete e recettori che rispondono a stimoli tattili. La concentrazione più elevata di recettori per la tosse è, dunque, a livello laringeo, nella metà inferiore della trachea, nella carena tracheale e a livello dei bronchi medi.
Gli stimoli afferenti si muovono lungo i nervi IX (glossofaringeo) e X (vago), fino a giungere ai centri del tronco cerebrale, ove tuttavia non è ancora stato riconosciuto un vero e proprio “centro della tosse”.
La via efferente è trasmessa dal nervo X e dai nervi spinali da C2 a S2, includendo il nervo frenico.

Lo starnuto è un meccanismo analogo nel quale il riflesso è innescato da una stimolazione trigeminale e la fase espulsiva si verifica attraverso le fosse nasali. Anche nel caso dello starnuto avviene un’espirazione forzata a glottide chiusa, tramite contrazione improvvisa del retto addominale, del tiroaritenoideo, dell’elevatore del palato e rilasciamento del diaframma. Prima del termine dell’espirazione avviene l’apertura della glottide e in questa fase l’espirazione continua a sfintere velofaringeo chiuso. Successivamente tale sfintere si rilascia improvvisamente e l’aria viene espulsa attraverso le fosse nasali. Fra le differenze che esistono tra il riflesso della tosse e quello dello starnuto va ricordato che la tosse è più frequentemente accessuale e che può anche essere scatenata volontariamente, mentre lo starnuto non può essere volontario.

Il singhiozzo è invece caratterizzato da una contrazione spasmodica ripetitiva dei muscoli inspiratori ed in particolar modo del diaframma a cui si associa una brusca parziale chiusura della glottide per cui l’aria passando attraverso una brusca fessura dà luogo ad un rumore caratteristico.

Il riso ed il pianto sono anch’essi dei singolari comportamenti respiratori inseriti nell’ambito di atti motoriamente complessi in cui la espirazione e la inspirazione sono alternate a contrazioni glottiche che interrompono bruscamente e momentaneamente il flusso aereo e si associano a particolari emissioni sonore3.