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Angelo Formenti
Stefano Brambilla LE MANIFESTAZIONI
FARINGO-LARINGEE
DELLA PATOLOGIA DA REFLUSSO
Dott. Angelo Formenti
Specialista in Otorinolaringoiatria.
Responsabile Centro di Videoendostroboscopia
Digitale delle VADS “Enrico De Amicis”,
UO ORL, AO Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano.
Dott. Stefano Brambilla
Specialista in Audiologia e Foniatria.
Centro di Videoendostroboscopia
Digitale delle VADS “Enrico De Amicis”,
UO ORL, AO Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano.
PREFAZIONE
Alla domanda :“Perché un libro cosi?” si potrebbe rispondere in molti modi, ma forse la risposta più valida è anche la più ovvia: “perché ce ne era bisogno”.
Negli ultimi anni i progressi delle conoscenze scientifiche e della farmacologia hanno portato alla ribalta clinica il problema della Malattia da reflusso gastro-esofageo e del suo possibile trattamento, con un netto miglioramento della qualità della vita per questi pazienti. Ma ecco subito presentarsi un’altra entità nosologica altrettanto importante, quella del reflusso laringo-faringeo, i cui portatori sembrano addirittura più numerosi dei primi e per i quali si stanno aprendo prospettive di miglioramento insospettabili fino a pochi anni fa.
Ma perché un problema possa essere risolto è assolutamente necessario conoscerne le cause, gli elementi fondanti, le reali dimensioni.
In una parola è necessario conoscerlo bene, il problema ed è significativo che anche l’Industria più illuminata si trovi oggi schierata su questo versante.
Ecco perché un libro così e necessario: esattamente per conoscere il problema, per sospettarlo, per portarlo allo scoperto, per poterlo infine risolvere.
Herbert Fisher
PRESENTAZIONE
Dopo l’introduzione nella pratica clinica di indagini, quali la pH-metria, la manometria esofagea e l’esofagoscopia fibroendoscopica, avvenuta intorno agli anni ’60, gli studi sulla patologia da reflusso gastroesofageo si sono rapidamente moltiplicati ed il bagaglio di conoscenze su di essa e sulle sue manifestazioni esofagee si è fatto più ampio e condiviso.
Quando l'Editore Bietti pubblicò nel 1930 la prima traduzione italiana di un bel romanzo di R.L. Stevenson dal titolo "Il riflusso", il concetto anatomo-fisiologico di "reflusso gastro-esofageo" era già noto, ma non riscuoteva il successo di libri come "L'isola del tesoro", "Dr. Jackill e Mr. Hyde" o, appunto, "Il riflusso". Oggi Stevenson non è più un best-seller e chi entra in una libreria difficilmente troverà esposti i suoi romanzi, spesso esauriti ormai da decenni. Viceversa il reflusso, da soggetto oscuro e velato di dubbi, è diventato sempre più popolare, diremmo quasi per certi versi "di moda".
Ciononostante esso ha per anni mantenuto un alone di mistero.
Risalgono al 1968 le prime osservazioni di ulcerazione laringee, e di veri e propri granulomi, nella letteratura otorinolaringoiatrica e studi successivi suggerirono l’ipotesi che il reflusso acido potesse essere un cofattore nella genesi di alcuni disturbi a carico delle vie aeree superiori, quali disfonia, senso di globo ipofaringeo, disfagia, tosse cronica, otalgia e laringospasmo.
Prese così piede l’idea che vi fossero implicazioni tra reflusso gastro-esofageo ed alcune patologie croniche laringee, quali la laringite cronica posteriore, le stenosi laringee ed il carcinoma laringeo, ma solamente in questi ultimi anni si è progressivamente venuta affermando, sia pure tra contrasti ed apparenti contraddizioni, l'evidenza che i pazienti portatori del reflusso gastro-esofageo "classico", con sintomi quindi esclusivamente gastroenterologici, probabilmente non costituiscono affatto la maggioranza dei pazienti reflussori, che invece, sulla base della loro sintomatologia, si rivolgono abitualmente non allo specialista gastroenterologo ma ad altri professionisti, quali otorinolaringoiatri, foniatri, broncopneumologi, cardiologi, allergologi e così via, per poi “approdare” negli studi di psicologi, psichiatri, odontoiatri.
In altre parole sembra che la patologia da reflusso possa ritenersi molto simile ad un iceberg, la cui parte immersa è rimasta lungamente sconosciuta o mal conosciuta, ma che certamente possiede dimensioni di gran lunga superiori rispetto alla parte emersa.
Angelo Formenti
Stefano Brambilla
INDICE
INTRODUZIONE: REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO E REFLUSSO LARINGO-FARINGEO
ANATOMO-FISIOLOGIA DELLE VIE AERODIGESTIVE SUPERIORI
ANATOMIA DELLA FARINGE
Suddivisione anatomica della faringe
Muscolatura della faringe
Irrorazione ematica e linfatica della faringe
Innervazione della faringe CENNI DI FISIOLOGIA FARINGEA
Funzioni sfinteriche
Funzione respiratoria
Funzione fonatoria
Funzioni accessorie ANATOMIA DELLA LARINGE
Dimensione, sede, rapporti
Osso ioide
Strutture cartilaginee
Sistema legamentoso della laringe
Muscolatura della laringe
L’articolazione crico aritenoidea
Il lume laringeo
Irrorazione ematica e linfatica della laringe
Innervazione della laringe
Movimenti della laringe e dell’osso ioide CENNI DI FISIOLOGIA LARINGEA
Funzione respiratoria
Funzione sfinterica FISIOLOGIA DELL’EMISSIONE VOCALE
Fisiologia cellulare delle corde vocali
Fonazione
Frequenza Fondamentale
La teoria mioelastica
Il ciclo vibratorio ANATOMIA DELL’ALBERO TRACHEOBRONCHIALE CENNI DI FISIOLOGIA DELL’ALBERO TRACHEOBRONCHIALE ANATOMIA DELL’ESOFAGO
Suddivisione anatomica dell’esofago
Il lume esofageo CENNI DI FISIOLOGIA ESOFAGEA
Funzione dell’esofago
Fisiologia della deglutizione
Fisiologia degli sfinteri esofagei ANATOMIA DELLO STOMACO
Lo stomaco
Irrorazione ematica dello stomaco
Innervazione dello stomaco FISIOLOGIA DELLA SECREZIONE ACIDA
Il succo gastrico
Secrezione di HCl
EPIDEMIOLOGIA DEL REFLUSSO FARINGO-LARINGEO
FISIOPATOLOGIA ED EZIOPATOGENESI DEL REFLUSSO
ALTERAZIONI ANATOMO-PATOLOGICHE DELLE VIE AERODIGESTIVE SUPERIORI IN CORSO DI LPR
SINTOMATOLOGIA DELLA SINDROME ESOFAGEA DA REFLUSSO
SINTOMATOLOGIA DELLA SINDROME EXTRA-ESOFAGEA DA REFLUSSO
MANIFESTAZIONI OTORINOLARINGOIATRICHE DEL REFLUSSO NELL’INFANZIA
DIAGNOSI DI SINDROME EXTRA-ESOFAGEA DA REFLUSSO
RILIEVI ENDOSTROBOSCOPICI
TRATTAMENTO MEDICO DEL LPR
Correzione dello stile di vita
Terapia farmacologica
Trattamento della laringite da LPR nel professionista vocale
Trattamento chirurgico del LPR
COMPLICANZE DEL LPR
Lesioni cordali acquisite e LPR
Granuloma laringeo posteriore
Carcinoma squamocellulare della laringe
APPENDICE
Correzione dello stile di vita
Trattamento logopedico del granuloma laringeo posteriore (Tecnica di Arnoux-Sindt)
INTRODUZIONE: REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO E REFLUSSO LARINGO-FARINGEO
Le malattie da reflusso gastroesofageo sono condizioni in cui il reflusso di contenuto gastrico nelle vie aerodigestive superiori provoca sintomi, o complicanze, che riducono la qualità della vita.
La definizione clinica universalmente accettata è da anni: “reflusso di contenuto gastrico nell’esofago, non associato ad eruttazione o vomito”.
La definizione che intendiamo proporre nel definire, in questa pubblicazione, le caratteristiche del reflusso faringolaringeo e le sue manifestazioni cliniche, è quella di “reflusso di contenuto gastrico nelle vie aerodigestive superiori, non associato ad eruttazione o vomito”.
Rammentando che il rigurgito è un’inversione totale della deglutizione, con ritorno di cibo parzialmente digerito fino alla faringe o al cavo orale, e che esso può prevedere cause fisiologiche, come avviene nel lattante e nei mammiferi ruminanti, si distingue da esso il reflusso, in quanto rappresentato da un’inversione totale o parziale della deglutizione.
Il vomito è invece distinto da reflusso e rigurgito in quanto non si tratta di un’inversione della deglutizione, bensì di un riflesso a se stante, che prevede sintomi prodromici, quali la nausea, e che avviene tramite contrazione della muscolatura addominale (cosa che non accade in caso di reflusso e di rigurgito). I pazienti reflussori giungono all’osservazione dell’otorinolaringoiatra o del foniatra solitamente dopo aver effettuato tutta una serie di visite spèecialistche (tab. 1) e di accertamenti clinici, con conseguente ovvio dispendio di tempo e di risorse (tab. 2).
Essi raccontano spesso storie cliniche travagliate e controverse ed effettuano la videolaringostroboscopia per la conferma di una diagnosi, oppure per un dubbio diagnostico, o addirittura per una "assenza" di diagnosi, dal momento che, nonostante differenti e talora contrastanti terapie, non si era ottenuto alcun miglioramento dal punto di vista sintomatologico (tab. 3). Accanto alle manifestazioni “tipiche” del reflusso gastro-esofageo (Gastro Esophageal Reflux Disease - GERD o Non Erosive Reflux Disease - NERD) è stata proposta una nuova classe nosologica, alla quale è stato necessario assegnare dapprima il nome di "reflusso atipico", proprio perché priva della sintomatologia per loro abituale e successivamente il nome, oggi condiviso, di “reflusso laringo-faringeo” (Laryngo Pharyngeal Reflux - LPR). Quest’ultimo si verifica quando il materiale refluito dallo stomaco raggiunge laringe e faringe e determina lesioni a carico delle vie aeree superiori. Esistono dunque due forme ben distinte di reflusso, generate da meccanismi patogenetici probabilmente differenti, e dominate da quadri sintomatologici diversi, con interessamento di svariati organi ed apparati e per tale ragione definibili come “sindrome esofagea da reflusso” e “sindrome non esofagea da reflusso”.
TABELLA 1: PRINICIPALI VISITE SPECIALISTICHE EFFETTUATE DAI PAZIENTI REFLUSSORI, PRIMA DELLA DIAGNOSI.
visita ORL
visita broncopneumologica
visita cardiologica
visita allergologica
visita odontoiatrica
visita gastroenterologica
visita psicologica
visita psichiatrica TABELLA 2: PRINICIPALI ESAMI STRUMENTALI EFFETTUATI DAI PAZIENTI REFLUSSORI, PRIMA DELLA DIAGNOSI. Spirometria
prick test
RAST
Elettrocardiogramma
esame impedenzometrico
esofagogastroduodenoscopia
pH-metria esofagea
pH-metria nelle 24 ore
manometria esofagea
test di Bernstein
esofagografia con pasto baritato
videofluorografia
scintigrafia con gamma-camera
breath test per Helicobacter Pylorii
ecografia del collo
tampone faringeo
radiografia del torace in due proiezioni TABELLA 3: PRINICIPALI TERAPIE EFFETTUATE DAI PAZIENTI REFLUSSORI, PRIMA DELLA DIAGNOSI. FANS
Corticosteroidi
Antistaminici
Antibiotici
Sedativi della tosse
Mucolitici
Broncodilatatori
Vitamine
Ansiolitici
Ipnoinduttori Le storie cliniche di questi pazienti, i loro sintomi, i loro quadri videoendoscopici dimostrano con ricchezza di argomenti che troppo spesso la diagnosi di sindrome esxtraesofagea da reflusso viene posta con colpevole ritardo, dopo mesi o anni di terapie inutili o addirittura dannose, certamente sbagliate. E sono proprio questi pazienti che presentano il più ampio ventaglio sintomatologico a motivo del fatto che la patologia da reflusso può interessare qualsiasi porzione delle vie aerodigestive superiori. Proteico, multiforme, mutevole, il complesso delle patologie da reflusso gioca così un ruolo non secondario nella definizione della qualità della vita dei pazienti che ne sono affetti. Negli ultimi anni, tutte queste considerazioni hanno sempre più focalizzato l'attenzione di numerosi specialisti su un fenomeno, quello del reflusso appunto, che di fatto è divenuto, pur essendo sempre esistito, una "patologia emergente" a carattere multidisciplinare. Lo specialista in foniatria e l’otorinolaringoiatra si trovano dunque sempre più frequentemente a dover fronteggiare quella che sarebbe una condizione patologica di un apparato d’altrui competenza per una serie di ragioni: Per risolvere un problema di disfonia. Per risolvere un problema di disfagia. Per risolvere altri disturbi a carico delle vie aerodigestive superiori. Per preservare l’integrità dell’apparato pneumofonatorio Per rispondere a precise esigenze di professionisti della voce e di artisti. Perché la laringite posteriore da LPR si può oggi considerare una patologia professionale del cantante. Per la prevenzione della patologia neoplastica della laringe.
Il “pellegrinaggio” dei reflussori atipici da uno specialista all'altro, da una farmacia all'altra, per mesi o più frequentemente per anni, senza alcun miglioramento clinico, ma anzi con un progressivo peggioramento della sintomatologia e della qualità della vita dovrà inevitabilmente ridursi nei prossimi anni, fino, forse, a sparire.
Oggi molti più specialisti hanno preso coscienza dell’importanza del problema, ma crediamo che un continuo lavoro di ricerca, d’informazione, di promozione di regole alimentari e di stili di vita adeguati sia doveroso ed opportuno per continuare in questo percorso.
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